注意機能障害とは？4つの種類・評価・リハビリを作業療法士が解説

注意機能障害は、単に「集中できない」という一つの症状ではありません。作業を続けられない、周囲の刺激に気を取られる、課題を切り替えられない、複数のことを同時に処理できないなど、障害される注意機能によって現れ方が異なります。そのため臨床では、「注意障害があるか」だけでなく、「どのような条件で注意が崩れるのか」まで分析することが重要です。

注意機能とは？

注意とは、多くの情報の中から必要な情報を選び、それを一定時間維持したり、必要に応じて別の対象へ切り替えたりするための認知機能です。注意は単独で働く機能というより、記憶・遂行機能・言語・視空間認知・運動学習・ADLなど、さまざまな認知・行動の土台になります。

国立障害者リハビリテーションセンターの資料でも、注意は認知機能の基盤として位置付けられ、持続性・選択性・転換性・配分性（本記事では「分配性注意」と表記）など複数の要素から構成されるものとして説明されています。

そのため注意機能が低下すると、単に「集中できない」だけではなく、覚えられない、指示が入らない、作業が続かない、ミスに気づかない、複数のことができない、など、さまざまな問題として現れます。

注意機能障害の4つの種類

臨床では、注意機能を大きく次の4つに分けて考えると整理しやすくなります。ただし、実際のADLではこれらが完全に独立して働いているわけではなく、1つの活動の中で複数の注意機能が同時に要求されるため、患者さんの行動を「どの注意機能が必要だったのか」という視点から分析することが大切です。下の図のように、まずは4つの注意機能を大まかに区別しておくと、その後の評価・介入を考えるうえで整理しやすくなります。

①持続性注意

持続性注意とは、一定時間、必要な対象へ注意を向け続ける能力です。たとえば机上課題を始めた直後は問題なくても、課題を一定時間続けていると、見落としが増える、作業速度が落ちる、手が止まる、声かけが必要になる、といった場合、持続性注意の低下を疑います。

ADLではどう見える？

たとえば更衣では、前半は自分でできても後半になると手順を飛ばしたり、歯磨き中に動作が止まったりすることがあります。調理では、最初は順調でも時間が経つにつれて火を止め忘れるなど、安全性にも影響します。つまり、「できる・できない」だけではなく、何分くらい安定してできるのかを見る必要があります。

②選択性注意

選択性注意とは、複数の刺激の中から必要な情報を選び、不要な刺激を抑制する能力です。静かな個室では問題ないのに、他の患者さんがいる訓練室、テレビがついている病室、人通りの多い廊下、スーパー、職場になると急にパフォーマンスが低下する場合があります。

たとえばリハビリ中に隣の患者さんの会話が聞こえるたびに振り向き、課題が止まってしまう場合、「集中力がない」だけでなく、不要な刺激を除外できていない可能性があります。この違いは介入を考えるうえで重要です。

③転換性注意

転換性注意とは、必要に応じて注意を別の対象・課題へ切り替える能力です。たとえば、「洗濯物を畳んでください」という作業中に、「一度やめて、この書類を確認してください」と声をかけます。その後、「では洗濯物の続きをしてください」と言われたときにスムーズに元の作業へ戻れるか。ここでは注意の転換が求められます。

転換性注意が低下すると、別の話題へ切り替えられない、一度中断すると元の作業へ戻れない、課題ルールが変わると混乱する、前のやり方を続けてしまう、といった反応がみられます。遂行機能障害や保続などとの区別も必要になります。

④分配性注意

分配性注意とは、複数の対象や課題へ同時に注意を配る能力です。特にdual task（二重課題）のように、複数の情報や課題を並行して処理する場面で求められます。歩きながら会話する、料理しながら時間を確認する、電話しながらメモを取る、運転しながら周囲を見る、会話しながら荷物を整理する、などが該当します。机上課題では問題がないのに、二重課題になると急にミスが増える患者さんもいます。特に復職や家事、屋外活動を考える場合には重要な能力です。

「注意障害」と「半側空間無視」は同じではない

ここは混同しやすいポイントです。注意障害では、注意を維持したり選択したり分配したりする機能そのものが低下します。一方、半側空間無視では、典型的には脳損傷と反対側の空間にある刺激へ注意を向けにくくなります。たとえば左半側空間無視では、左側の食事を残す、左側の物にぶつかる、文章の左側を読み落とす、などがみられます。

注意機能障害の患者にみられやすい症状

臨床では、次のような行動から注意機能障害を疑います。ただし、これらは注意障害だけで起こるわけではありません。

• 指示を最後まで聞けない
• 課題途中で別のことを始める
• 周囲の音や人にすぐ反応する
• ミスが多い／見落としが多い
• 作業に時間がかかる
• 長時間になると成績が低下する
• 複数課題になると混乱する
• 話題が次々と変わる
• 中断後に元の課題へ戻れない
• 作業手順が抜ける
• 人混みで疲れやすい

注意障害を疑う前に確認したいこと

「注意が悪い」と感じても、すぐに注意機能障害そのものと判断しないことが重要です。覚醒レベル、疲労、睡眠、疼痛、不安・抑うつ、視覚・聴覚障害、薬剤の影響、意欲、失語症、記憶障害などによっても、注意機能の低下に似た状態がみられることがあります。

INCOG 2.0では、外傷性脳損傷後の注意障害を評価・介入する際、聴覚・視覚、疲労、睡眠覚醒障害、不安・抑うつ、疼痛、薬物・薬剤など、注意機能へ影響する要因を確認することが推奨されています。なお、この推奨は主にTBIを対象としたものですが、注意機能を評価する際にこれらの交絡要因を確認するという視点は、脳卒中を含む臨床でも重要です。

たとえば「午後になると注意力が落ちる」という患者さんでは、注意機能障害そのものだけでなく、活動に伴う疲労や眠気、疼痛などがパフォーマンス低下に影響していないか確認する必要があります。

注意機能障害の評価

注意機能は、机上検査＋行動観察＋ADL評価を組み合わせて評価することが重要です。検査結果だけでは、実生活上の注意機能を十分に把握できないことがあります。

CAT-R（改訂版 標準注意検査法）

日本で代表的な注意機能検査が、改訂版 標準注意検査法（Clinical Assessment for Attention-Revised：CAT-R）です。CAT-Rは日本高次脳機能学会によって作成され、Span、Cancellation and Detection Test、Memory Updating Test、PASAT、CPT2などから構成されています。注意機能を定量的に評価するうえで有用です。

ただし、CAT-Rの成績＝その患者のADL能力ではありません。机上環境は比較的刺激が少なく、評価者と1対1で行われることも多いため、病棟や家庭、職場よりも能力を発揮しやすい可能性があります。そのため、「CAT-Rは比較的良好なのに病棟ではミスが多い」というケースもあり得ます。

TMT（Trail Making Test）

Trail Making Test（TMT）は、視覚探索、注意、情報処理速度などを評価する際に広く用いられる神経心理学的検査です。TMT-Aでは、数字を順番につないでいく過程で、視覚探索や処理速度などが求められます。

TMT-Bでは、異なる系列を交互につないでいく必要があり、Part Aと比較して課題セットの切り替えに高い負荷がかかります。その成績には、注意だけでなく、処理速度、作動記憶、視覚探索、遂行機能など複数の認知機能が影響します。そのため、TMT-Bの成績不良をそのまま「転換性注意障害」と判断するのではなく、他の神経心理学的検査や行動観察と組み合わせて解釈することが重要です。

PASAT

PASATでは連続して提示される数字を処理しながら回答する必要があるため、持続性注意・情報処理速度・ワーキングメモリなどが関与します。負荷の高い検査なので、「できた・できなかった」だけでなく、課題の進行に伴って正答が減るのか、エラー後に再び課題へ戻れるのか、なども観察すると臨床的な情報が増えます。

CPT（Continuous Performance Test）

CPTは、一定時間提示される刺激へ反応することで、主に持続性注意などを評価します。CAT-Rに含まれるCPT2では、反応時間課題・X課題・AX課題を通して持続性注意を客観的に評価できます。

行動観察

注意機能障害では、神経心理学的検査だけでなく実際の行動をみる必要があります。たとえば作業療法では次のような場面を観察します。

MARS（Moss Attention Rating Scale）による行動評価

注意障害を行動から評価する方法として、Moss Attention Rating Scale（MARS）があります。日本語版MARSについては、頭部外傷後の注意障害患者を対象とした研究で、評価者内・評価者間信頼性や妥当性が検討されています。注意機能は机上検査だけでは捉えにくいため、「日常場面でどう注意を使えているのか」を評価する視点は非常に重要です。

注意障害の評価で重要なのは「負荷を変える」こと

臨床で特に重要だと考えるのが、同じ活動の負荷を変えて比較することです。たとえば、条件①静かな個室で計算課題、条件②周囲で会話が聞こえる環境で計算課題、条件③計算しながら質問に答える、というように条件を変えます。

すると、条件①はできる→条件②でミスが増える→条件③では大きく崩れる、という患者さんがいます。この場合、「計算能力が低い」というより、注意負荷が高くなると処理能力が追いつかない可能性があります。これはADLや復職を考えるうえで非常に重要です。

注意障害のリハビリ

注意機能障害への介入は、大きく①機能に働きかける方法②代償手段を使う方法③環境を調整する方法に分けて考えると整理しやすくなります。

① 日常課題そのものを練習する

近年の認知リハビリテーションでは、実生活に関連した課題を用いることが重要視されています。INCOG 2.0では、軽度〜中等度の注意障害に対し、日常活動を用いたメタ認知的方略訓練が推奨されています。つまり、「注意力を鍛えるためにひたすら数字を探す」だけではなく、調理・買い物・電話・PC作業・書類整理・移動・家事など、本人が実際に必要とする活動を使うことが重要です。

② 課題の難易度を段階的に上げる

最初から複雑なdual taskを行わせる必要はありません。

その患者さんが、どの負荷から崩れるのかを確認しながら調整します。

③ 持続性注意への介入

持続性注意が低下している場合には、短時間の課題から開始します。たとえば5分→10分→15分→20分のように段階的に活動時間を延長します。重要なのは、疲れて完全に崩れるまで続けないことです。「何分でミスが増えるか」を把握し、その少し手前で休憩する方法も有効です。

④ 選択性注意への介入

最初は刺激の少ない環境で成功させます。その後、小さな環境音、人の移動、会話、テレビ、実際の訓練室などを段階的に追加します。最終的には、本人が生活する環境に近づけていきます。

⑤ 転換性注意への介入

転換性注意では、途中で課題を切り替える練習を行います。たとえば、計算→書字→再び計算と切り替えます。慣れてきたら、「今やっていることを一度止めてください」と声をかけ、別の課題を行ったあと元の活動へ戻します。復職では非常に重要な能力です。実際の職場では、メールを書いている途中に電話が鳴る→電話対応をする→上司から声をかけられる→再びメールへ戻る、という状況が頻繁に起こるからです。

⑥ 分配性注意への介入

分配性注意ではdual taskを利用します。たとえば、歩行＋会話、荷物整理＋質問応答、計算＋音刺激、調理＋タイマー管理などです。

INCOG 2.0では、TBI患者へのdual-task trainingについて、練習した課題や類似課題におけるdual-task performanceの改善を支持する推奨があります。一方で、その効果があらゆる未訓練課題へ自動的に広がるとは限りません。つまり、「二重課題を練習すれば注意全体が改善する」というより、実際に必要な二重課題を練習するという考え方が適切です。

⑦ メタ認知を利用する

軽度〜中等度の注意障害では、本人自身が、何が苦手か、どんな場面でミスするか、どうすれば防げるかを理解することも重要です。たとえば「話しかけられるとミスが増えますね」「長く続けると後半に抜けが増えていますね」とフィードバックし、ミスしないための方法を本人と一緒に考えます。

認知リハビリテーションの系統的レビューでも、脳卒中やTBI後の注意障害に対する認知リハビリテーションには一定のエビデンスがあり、機能的な活動に結びつけた介入が重視されています。

⑧ 環境調整も立派なリハビリ

注意障害では、本人の注意機能そのものへ働きかけるだけでなく、注意負荷を減らし、ミスが起こりにくい環境を整えることも重要です。たとえば、テレビを消す、デスク上の物を減らす、1回に1つだけ指示する、作業場所を固定する、チェックリストを使う、スマートフォンの通知を切る、集中しやすい時間帯に重要な作業を行う、などが挙げられます。INCOG 2.0でも、注意障害が日常生活へ及ぼす影響を減らすための環境調整が取り上げられています。

「注意課題をたくさんやればいい」ではない

注意訓練では、数字探し、抹消課題、間違い探し、パソコン課題などが用いられることがあります。これらの課題そのものが不要というわけではなく、評価や段階的な練習として有用な場面があります。一方で重要なのは、課題上の改善がそのまま生活場面へ汎化するとは限らないことです。

作業療法では「生活の中の注意」をみる

作業療法士が注意障害を評価するときに大切なのは、検査室で注意できるかではなく、生活場面で注意をどう使えているかを見ることです。たとえば患者さんが「TMTは基準範囲だった」としても、病棟では会話しながら薬を整理できない、他患者の声で作業が止まる、途中で呼ばれると元の作業へ戻れない、のであれば、生活上は注意機能の問題を抱えている可能性があります。反対に検査成績が低くても、環境調整や代償手段によってADLが安定している患者さんもいます。

注意機能障害をみるときの臨床思考

注意障害の患者さんを評価するときは、次の順番で考えると整理しやすくなります。

この流れでみると、単に「注意障害があります」ではなく、「静かな環境で単一課題は可能だが、周囲刺激が増えるとエラーが増加し、特に二重課題で著明にパフォーマンスが低下する」と、より臨床的に表現できます。

注意障害のゴール設定

注意機能のリハビリでは、「注意力を改善する」だけではゴールとして曖昧です。

このように、実際の活動＋環境＋代償手段まで含めて設定すると、介入につながりやすくなります。

まとめ

ここまでの内容を、種類・特徴・症状・リハビリの観点で図にまとめると次のようになります。

注意機能障害は「集中力が低い」という一言では説明できません。注意機能には、持続性注意、選択性注意、転換性注意、分配性注意など複数の要素があります。臨床では、「どの注意機能が悪いのか」だけでなく、「どんな環境・どんな課題・どのくらいの時間で崩れるのか」まで確認することが重要です。

また、注意機能は記憶・遂行機能・ADLなどさまざまな活動の基盤となるため、机上検査だけではなく実際の生活場面で評価する必要があります。リハビリでも単純な注意課題を繰り返すだけではなく、本人が実際に必要とする生活課題の中で注意を使う練習を行い、必要に応じて環境調整や代償手段を組み合わせることが重要です。注意障害をみるときは、「できる・できない」ではなく、「どの条件ならできて、どの条件から崩れるのか」という視点で評価すると、注意機能障害へのリハビリの方向性が見えやすくなります。年齢や意欲の問題と決めつけず、必要に応じて多職種や専門職と情報を共有しながら評価を進めていただければと思います。

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