【作業療法士が解説】結帯動作ができない原因は？評価方法と制限因子の見分け方

結帯動作とは？

結帯動作とは、上肢を背中側へ回し、手を臀部から腰部・背部へ移動させる動作です。英語ではHand Behind Back（HBB）と呼ばれます。

臨床では患者に「手を背中に回してください」と指示し、母指が到達した位置を仙骨・L5・L3・L1・T12・T10などの椎体レベルで記録する方法がよく使用されます。簡便で左右差や経時変化を把握しやすい一方で、重要な注意点があります。それは、結帯動作は純粋な肩関節内旋ROMではないということです。

結帯動作＝肩関節内旋ではない

結帯動作は「機能的内旋」と呼ばれることもありますが、実際には次のような要素が組み合わさって成立します。

• 肩関節：伸展・内旋を中心に、外転／内転方向の調整
• 肩甲胸郭関節：肩甲骨の複合的な運動
• 肘関節：屈曲
• 前腕・手関節・手指：背部へ手を配置するための調整
• 体幹・胸郭：回旋、側屈、前後方向への代償

したがって結帯動作は、「肩関節内旋を測定する動作」というより「上肢を背部へ移動させる複合的な機能動作」として捉える方が適切です。HBBでの到達位置と、通常の肢位で測定する肩関節内旋ROMは完全には一致しないと報告されており、手が背中の高い位置まで届くことが、そのまま純粋な肩甲上腕関節の内旋ROMの大きさを意味するとは限りません。

「内旋ROMは良いのに結帯できない」はなぜ起こるのか

臨床では、内旋ROMはそれほど悪くないのに結帯動作だけ著明に制限されている症例に遭遇することがあります。これは、結帯動作が内旋単独ではなく、肩関節の伸展・内旋を中心に、外転／内転方向の調整、肩甲骨運動、肘関節屈曲、胸郭・体幹運動などが組み合わさって成立する複合運動だからです。

例えば、肩関節伸展が不足している、伸展位になると内旋できない、肩甲骨の運動が不十分、疼痛によって運動が途中で止まる、肘関節屈曲が不足している、筋力・運動制御に問題がある——といった場合には、通常の内旋ROMが比較的良好でも結帯動作は制限されます。「内旋ROM正常だから結帯に必要な可動性も正常」とは判断できない点に注意が必要です。

結帯動作を3つのPhaseに分けて評価する

結帯動作では「どこまで届くか」という最終到達位置だけを評価しがちですが、制限因子を考えるためにはどの段階から動作が難しくなるのかを見ることが重要です。臨床では結帯動作を、手の移動段階として次の3つのPhaseに分けて観察すると整理しやすくなります。

※これは肩関節運動が「伸展→内旋→内転」のように順番に起こるという意味ではありません。実際には複数の関節運動が重なりながら進行します。

Phase1：体側から臀部へ手を回せない

結帯動作の開始段階です。ここではまず、上腕を身体の後方へ移動させる能力が必要になります。この段階から制限されている場合には、肩関節伸展・内旋・前方組織の伸張性・疼痛などを評価します。特に見落としやすいのが肩関節伸展制限です。

結帯を見るとどうしても内旋に目が向きますが、手を体側から臀部へ移動させるためには上腕を身体より後方へ移動させなければなりません。内旋ROMは比較的保たれているのに、手を臀部へ回すところから難しいという場合には、肩関節伸展を個別に評価する必要があります。

肩関節伸展を制限する可能性のある組織

肩関節伸展が制限されている場合には、前方に位置する組織を中心に評価します。

烏口腕筋は結帯動作に関係する？

烏口腕筋は、結帯動作を考えるときに見落とされやすい筋です。烏口突起から起始して上腕骨内側へ停止し、主に肩関節屈曲・内転に作用するため、肩関節伸展では伸張される筋になります。結帯動作開始時に「そもそも手を身体の後ろへ持っていけない」という症例で肩関節伸展制限がある場合には、烏口腕筋も評価候補になります。ただし、結帯動作における上腕の前額面方向の運動は、到達目標や個人の運動戦略によって外転・内転の使われ方が異なります。そのため、「結帯制限＝烏口腕筋の短縮」と単純に判断することはできません。肩関節伸展を個別に評価し、肢位による変化や他の前方組織の影響も含めて検討します。

上腕二頭筋も結帯制限に関係する？

上腕二頭筋長頭・短頭は肩関節をまたぐため、肩関節伸展では上腕二頭筋も伸張されます。ここで利用できるのが肘関節肢位の変更です。肩関節伸展を肘屈曲位と肘伸展位で比較すると、上腕二頭筋は肘関節もまたぐため、肘伸展位ではより伸張されます。肘屈曲位では肩伸展できるのに肘伸展位にすると肩伸展が明らかに低下する場合には、上腕二頭筋を含む二関節筋の影響を考える材料になります。

上腕二頭筋長頭については、単純な筋短縮だけで考えないことも重要です。結帯動作で前方肩痛が出現する場合には、疼痛部位、結節間溝周辺の圧痛、自動・他動での疼痛差、抵抗運動による症状再現、他の肩関節運動での疼痛などを組み合わせて評価します。「手を後ろへ回せない」という同じ現象でも、硬くて行けないのか、痛くて行けないのかを分ける必要があります。

Phase2：臀部から腰部へ上げられない

臀部までは手が届くが、そこから腰部へ上がらないパターンです。この段階では、肩関節内旋、伸展位での内旋、外転／内転方向の調整、後方組織の伸張性、肩甲骨運動などを詳しく評価します。この段階では、一般的に注目されやすい後方組織の伸張性も評価対象になります。

肩関節内旋を制限する可能性のある組織

内旋制限では、主に後方〜後下方組織を評価します。下の図は後方組織の制限因子となり得る関節包・靱帯・筋の位置関係を示しています。

水平内転を組み合わせて後方組織を評価する

内旋制限があった場合に追加したいのが水平内転です。水平内転では後方関節包、後下方関節包、棘下筋、小円筋、三角筋後部などの後方組織が伸張されるため、内旋制限＋水平内転制限が同時にみられる場合には、後方組織の伸張性低下を考える材料になります。

後方関節包と後方筋群をどう考え分けるか

内旋制限があると「後ろが硬い」というところまでは分かっても、関節包なのか筋なのかを考える必要があります。

これらの所見だけで原因組織を特定することはできません。単一所見ではなく、他動ROM、end feel、疼痛、肢位による変化、肩甲骨固定の有無などを組み合わせて、制限因子の仮説を立てます。

「伸展位での内旋」を評価する

結帯動作の評価で特に重要なのが、伸展位で内旋できるかという視点です。通常の内旋ROM測定では問題がなくても、肩関節を伸展させてからそこで内旋すると急に可動域が小さくなる症例があります。結帯動作では伸展と内旋が組み合わされるため、単独の内旋ROMだけではこの問題を捉えられません。通常の内旋ROM→肩関節伸展ROM→伸展位での内旋、と段階的に比較することが「内旋ROMは良いのに、なぜ結帯できないのか」を考えるうえで非常に重要です。

Shiraiらは健常成人を対象に、肩関節30°伸展位で測定した他動内旋角度とHBB距離に有意な相関を報告しています。そのため、通常の内旋ROMだけでは結帯制限を説明できない場合には、「伸展位での内旋」を追加評価することが有用な手がかりになります。

Phase3：腰部から背部上方へ上げられない

腰部までは到達するものの、そこから胸椎レベルへ手を上げにくい場合には、GH内旋に加えて、肩甲骨運動、肘関節屈曲、胸郭・体幹、上肢全体の運動制御を総合的に評価します。「T12までしか届かない」という最終位置だけを見て「内旋が足りない」と判断するのは適切ではありません。下の図のように、この段階では肩甲骨・肘関節・体幹の関与が大きくなる点を踏まえて観察します。

肩甲骨は必ず観察する

結帯動作には肩甲胸郭関節も関与します。後方から動作を観察し、左右で肩甲骨運動が違わないか、早期から大きな代償が出ていないか、肩甲骨の可動性そのものはどうか、GH関節の制限を肩甲骨で代償していないかを確認します。そのうえで、肩甲骨を徒手誘導して結帯動作が変化するかを確認します。動作が改善する場合には、肩甲上腕関節ROMだけでなく、肩甲骨の可動性や運動制御も関連している可能性を考える材料になります。ただし、徒手誘導による変化のみから肩甲骨を主な制限因子と断定することはできません。

肘関節も忘れない

結帯動作では肘関節屈曲も必要になります。肘が十分に屈曲できなければ、手を背部の高い位置へ移動させることは難しくなります。肘関節屈曲ROM、疼痛、筋力、前腕・手関節の可動性なども必要に応じて確認します。特に肩以外にも運動器疾患を有する高齢者では、「結帯制限＝肩の問題」と決めつけないことが重要です。

疼痛で止まるのか、硬さで止まるのか

結帯動作制限を評価するときには、まず疼痛による制限と可動性による制限を分けて考えます。

自動運動と他動運動を比較する

結帯制限では自動と他動の違いも重要です。自動・他動ともに制限されている場合には関節包や筋などによる可動性低下を考え、他動では可能だが自動では困難な場合には、筋力低下、疼痛、運動制御、防御性収縮、肩甲上腕関節と肩甲骨の協調性などを考えます。「動かない」と「動かせない」は分けて考える必要があります。

所見から考える制限因子の一覧

ここまでの評価の視点を一覧表にまとめます。あくまで次に何を評価するかを決めるための臨床推論の目安であり、原因組織を診断するものではありません。

結帯動作の評価フローチャート

臨床では、以下の流れで進めると整理しやすくなります。個々の項目を確認したうえで、最終的にそれらを組み合わせて総合的に判断します。

椎体レベルで評価するときの注意点

結帯動作では母指が到達した椎体レベルを記録する方法がよく用いられます。例えば「右：L5、左：T10」と記録すれば左右差を簡単に把握できます。しかしHBBの到達位置には、肩甲上腕関節、肩甲骨、肘関節、体幹、上肢長、体格など多くの要因が影響します。したがって「L5→T12になった＝肩関節内旋ROMが改善した」とは限りません。Ginnらも、HBBと45°・90°外転位で測定した肩内旋ROMとの相関は低〜中等度にとどまり、HBBを純粋な肩内旋ROMの測定として扱うのは正確ではないと報告しています。結帯動作の改善として捉え、必要に応じて通常のROM測定と併用することが望まれます。

結帯動作を治療前後や経時的に比較する場合には、立位か座位か、自動か他動か、母指の位置、体幹代償を許容するか、疼痛をどこまで許容するか、検者、測定方法などをできるだけ統一します。単純な椎体レベルだけでなく、C7棘突起から母指までの距離を測定する方法などを併用する選択肢もあります。実際、C7棘突起から母指までの距離をテープで測定する方法は、椎体触診による従来法より実際の椎体レベルとの一致が良好だったとする報告もあります。

結帯動作はADLとセットで評価する

作業療法士として特に重要なのがここです。患者の問題は「結帯がL5だから」ではありません。実際にはズボンを引き上げられない、シャツをズボンへ入れられない、ベルト操作が難しい、下着を着脱しにくい、背中を洗えない・拭けない、衣服の後方操作が難しい、といった生活上の問題があります。

同じ結帯制限でも、必要となる可動性や代償方法は作業によって異なります。「何のために手を背中へ回したいのか」まで確認することが重要です。ROMを改善すること自体ではなく、必要な作業を再獲得することが最終的な目標になります。必要に応じて評価結果を主治医やPT、介護職等と共有します。

結帯動作を見るときの5つのポイント

① 結帯＝内旋と考えない

結帯動作は、肩関節の伸展・内旋を中心に、外転／内転方向の調整、肩甲骨運動、肘関節屈曲、胸郭・体幹運動などが組み合わさって成立する複合動作です。

② 「どこまで届くか」だけでなく「どこから難しいか」を見る

体側から臀部へ回せないのか、臀部から腰へ上がらないのか、腰から背部上方へ進まないのか。動作を分けて観察すると、次に評価すべき要素が見えてきます。

③ 自動と他動を比較する

他動でも硬いのか、自動だけ難しいのか。この違いは、可動性低下と筋力・疼痛・運動制御を整理する重要な手がかりになります。

④ 単独ROMだけでなく複合肢位を見る

内旋だけでなく、伸展、水平内転、伸展位内旋、肩甲骨固定下での運動を組み合わせます。特に「内旋は良いのに結帯できない」症例では重要です。

⑤ ROMから原因組織を断定しない

結帯制限には、関節包、靱帯、筋、腱、疼痛、防御性収縮、肩甲骨運動、肘関節、胸郭・体幹、術後変化など、多くの要因が関与します。

まとめ

結帯動作は、肩関節疾患の臨床で頻繁に使用される機能的な評価ですが、結帯動作＝肩関節内旋と単純に考えることはできません。結帯動作には、肩関節の伸展・内旋を中心に、外転／内転方向の調整、肩甲骨運動、肘関節屈曲、胸郭・体幹運動などが組み合わさって関与します。結帯開始時から難しい場合は肩関節伸展・前方組織を、臀部から腰へ上がらない場合は内旋・伸展位内旋・後方組織を、腰から背部上方へ上がらない場合は肩甲骨・肘・体幹を含めて確認する——というように、動作をPhaseで分けて考えると評価が整理しやすくなります。

最も重要なのは「どこまで手が届いたか」ではなく「なぜそこから先へ行けないのか」を考えることです。特定の組織に安易に断定せず、疼痛か硬さか、自動か他動か、複合肢位ではどうかを段階的に確認しながら、必要に応じて主治医や他職種とも情報を共有し、ADLの再獲得という最終目標につなげていくことが求められます。

よくある質問