【セラピスト向け】肩関節屈曲のROM制限｜制限因子と評価のポイント

肩関節屈曲は肩甲上腕関節だけの運動ではない

上肢を頭上まで挙上するためには、肩甲上腕関節の運動だけでなく、肩甲骨の上方回旋・後傾・外旋や鎖骨運動などが必要になります。古典的には、肩甲上腕関節が約120°、肩甲胸郭関節（肩甲骨と胸郭の間の動き）が約60°という「2：1」の肩甲上腕リズム（肩甲骨と上腕骨が協調して動く際のおおよその比率）が紹介されることがあります。

ただし現在では、肩甲上腕リズムは一定の比率ではなく、挙上角度や個人によって変化することが分かっています。そのため臨床では「2：1から外れている＝異常」と判断するのではなく、肩甲骨がどのタイミングで動いているか、左右差があるか、過剰な代償がないか、肩甲骨の動きを徒手的にコントロールするとROMがどう変わるかを見る方が実用的です。

肩関節屈曲の主な制限因子

肩関節屈曲が制限される原因として、臨床では主に以下のような組織・機能が挙げられます。全体像は下の図のように整理できます。

① 関節包による屈曲制限

肩関節周囲炎などでは関節包の線維化・拘縮によって、他動ROMを含めて可動域が制限されます。特に挙上では下方〜後下方を含む関節包の伸張性が必要になりますが、「屈曲制限＝後方関節包が硬い」と単純に決めつけないことが重要です。外旋・内旋・外転ROM、end feel（他動可動域の最終域で感じる抵抗感）、肩甲骨を徒手的に制御した条件での挙上などと合わせて評価します。

② 広背筋の短縮

広背筋は上腕骨小結節稜付近に停止し、肩関節伸展・内転・内旋に作用するため、肩関節を屈曲すると伸張されます。短縮している場合、上肢を挙上すると腰椎前弯・骨盤前傾・肋骨の挙上・体幹伸展などで可動域を補うことがあります。

③ 大円筋の短縮

大円筋も肩関節伸展・内転・内旋に作用するため屈曲時には伸張され、特に屈曲＋外旋方向へ誘導したときに伸張されやすくなります。広背筋と大円筋は作用が似ているため、臨床で完全に分離して評価することは簡単ではありません。肩甲骨の動きを徒手的にコントロールする、上腕骨の回旋角度を変える、体幹代償を抑えるなど、条件を変えながらROMを見ることが重要です。

④ 大胸筋の短縮

大胸筋の短縮も、上腕骨の回旋角度や挙上方向によっては屈曲最終域に影響する可能性があります。特に胸肋部の短縮や胸郭・肩甲骨の前方化を伴う場合には、挙上動作全体への影響を確認します。大胸筋は線維によって作用が異なり、鎖骨部は肩屈曲にも関与するため、「大胸筋短縮＝肩屈曲制限」と単純化しないことが重要です。

⑤ 上腕三頭筋長頭

見落としやすいのが上腕三頭筋長頭です。肩甲骨の関節下結節から起始し、肩関節と肘関節をまたぐ二関節筋であるため、肩関節屈曲＋肘関節屈曲で強く伸張されます。

⑥ 小胸筋と肩甲骨後傾

小胸筋は上腕骨には付着していないため、肩関節屈曲を直接制限する筋ではありません。しかし短縮によって肩甲骨が前傾・内旋方向へ偏ると、挙上時に必要な肩甲骨後傾や上方回旋が十分に起こりにくくなる可能性があります。「肩甲上腕関節はそこまで硬くないのに頭上まで挙がらない」という症例では、肩甲胸郭関節の運動も確認します。

⑦ 肩甲骨上方回旋・後傾の不足

上肢挙上に伴い、肩甲骨は主に上方回旋・後傾し、挙上角度が大きくなると外旋方向へ動く傾向もみられます。これらの運動には前鋸筋・僧帽筋上部線維・僧帽筋下部線維などが関与します。ただし「肩甲骨の動きが一般的なパターンと違う＝原因」とは限りません。肩痛患者に肩甲骨運動の変化がみられることはありますが、健常者にも大きな個人差があります。

⑧ 胸椎・胸郭の影響

頭上まで上肢を挙上するためには、肩関節だけでなく胸郭・胸椎の運動も関与します。円背が強い症例では胸椎伸展や肩甲骨後傾が出にくく、最終域の挙上が難しくなることがあります。特に高齢者では、「肩が硬い」のではなく、胸郭を含めた上半身全体で挙上しにくくなっているケースもあります。

自動ROMと他動ROMを比較する

屈曲制限を見たら、まず自動ROMと他動ROMを比較します。

肩甲骨の動きを徒手的にコントロールした評価と代償のとらえ方

肩関節屈曲を評価するときは、通常のROM測定に加えて、肩甲骨の動きを触診しながら挙上を確認します。必要に応じて肩甲骨の動きを徒手的にコントロールすることで、肩甲上腕関節そのものの可動性と肩甲胸郭運動の寄与を推測できます。ただし、肩甲骨を制御した状態で得られる角度は通常の肩関節屈曲ROMとは意味が異なるため、単純に正常値と比較するものではありません。

また、臨床では「肩甲骨が早く動き始めるから異常」と判断されることがありますが、現在では肩甲骨は挙上初期から動いており、明確な「setting phase（肩甲骨が動き出す前の静止期）」が必ず存在するという考え方は支持されていません。重要なのは肩甲骨が何度から動いたかだけではなく、その動きが患者の症状やROM制限と関係しているかです。

肩関節屈曲ROMの評価の流れ【6つのステップ】

ここまでの個別評価を踏まえ、肩関節屈曲ROMは次の流れで整理すると評価しやすくなります。「何度挙がるか」から「なぜそこで止まるのか」へ評価を進めることが重要です。

振り返りポイント

ADLとセットで評価する

作業療法士として特に重要なのがここです。患者の問題は「肩屈曲が120°しかないこと」そのものではありません。実際には、高い棚へ物を置けない、洗濯物を干しにくい、上衣を着にくい、頭を洗えない、ドライヤーを使いにくい、電車のつり革につかまれない、頭上で物を扱えないといった生活上の問題として現れます。

まとめ

肩関節屈曲ROMの評価は、角度そのものよりも、どの組織・どの関節・どの代償がその角度を作っているのかを考えることが大切です。自動ROMと他動ROMの比較、肩甲骨の動きを徒手的にコントロールした追加評価、腰椎・胸郭代償の確認、広背筋・大円筋・大胸筋・上腕三頭筋長頭などの評価、そして他方向のROMやADLへの影響まで結びつけることで、評価と介入の精度は大きく変わります。

肩関節屈曲のROM制限を「◯◯度だった」で終わらせず、年齢のせいと決めつけずに、必要に応じて医師や理学療法士など他の専門職とも連携しながら評価を深めていくことが望まれます。

よくある質問