視覚性失認とは？分類・評価・鑑別・リハビリをセラピスト向けに解説

高次脳機能障害｜セラピスト向け

視覚性失認とは？「見える」と「分かる」の違い

視覚性失認とは、ひとことで言えば「目では見えているのに、見た物が何か分からない」状態です。

ここでいう「見える」は、視力や視野がすべて正常という意味ではありません。ただし、物の存在に気づくだけでは不十分です。提示した対象を認識するのに必要な視力・視野などの基本的な視機能を確認し、その低下だけでは認識の困難を説明できないことを確かめます。

専門的には、視覚を通して対象を認識できない困難のうち、視力低下・視野欠損、言語障害、全般的な認知機能低下だけでは説明できないものを視覚性失認と呼びます。^[1] 結果として、身の回りの物を見つけて選び、使うという日常の作業が成り立ちにくくなります。

典型的には、視覚提示では認識できない物品を、触覚や音、言語的な説明からは認識できます。ただし、実際の患者では複数の障害が併存することがあり、「触れば必ず分かる」とは限りません。

なお、物体の認識障害と、顔を手掛かりに人物を認識することが難しくなる相貌失認は、区別して評価します。^[2]

視覚性失認を正しく捉える目的は、主に次の3つです。

• 「できない」理由を、不注意や意欲の問題と取り違えないため
• 本人が使える手掛かり（触覚・言語・文脈など）を見つけるため
• 生活場面での安全な支援方法をチームで統一するため

視覚性失認があると、生活では次のようなことが起こる場合があります。

• 洗面台にある歯ブラシや整髪料を見ても、どれを使えばよいか分からない
• 食卓の食器や食べ物を見分けにくく、手が止まる
• 衣類を見ても何か分からず、更衣に時間がかかる（前後や袖の位置が分からない場合は、視空間認知や更衣動作の問題も検討します）
• 薬や容器を取り違えるおそれがある
• 家族や職員から「分かっているはずなのに」と誤解される

「名前を言えない」と「意味が分からない」を分ける

物品を提示したときは、呼称に加えて、用途の説明、関連する物品の選択、実際の使用を確認します。

名前が出なくても用途や関連性が分かる場合は、認識よりも呼称の問題が中心かもしれません。一方、使用できない場合も、失認だけでなく失行や運動障害を検討します。「名前」「意味」「動作」を分けて見ることが評価の出発点です。

視覚性失認の原因と関与する脳の領域

視覚性失認は、大脳の視覚系の損傷によって生じる、症状の幅が大きい障害と説明されています。^[1] 物体の認識には、後頭葉から側頭葉下面にかけての後頭側頭領域を中心とする視覚認識のネットワークと、その連絡経路が関与すると考えられています。

ただし、統覚型・統合型・連合型といった症状の分類と病巣は一対一で対応しません。画像所見は医師の判断を確認し、評価結果と照らし合わせて解釈します。

※原因疾患を網羅したものではありません。

補足として、海馬梗塞後の視覚認知障害を著者らが連合型視覚性失認と解釈した症例^[3]や、左視床出血後に視覚・触覚の失認が疑われた症例^[4]も報告されています。いずれも個別の症例報告であり、典型的な病巣や頻度を示すものではありません。

視覚性失認の分類｜統覚型・統合型・連合型の違い

古典的には、形を捉える過程が障害される統覚型と、視覚情報を意味へ結び付ける過程が障害される連合型の二分法で整理されます。そのうえで、部分を全体にまとめる困難に注目した統合型が、二分法を補う分類として用いられることがあります。^[1]

これらの分類は、認識過程のどこに主な困難があるかを整理するためのもので、重症度の順序を示すものではありません。

3つの型が認識過程のどこでつまずくかを図にまとめると、次のようになります。

上の図の内容に、観察されやすい特徴と評価の視点を加えて表に整理します。

※典型像を整理したものです。患者を必ず三つのどれかに分類できるわけではなく、課題の難易度や併存症状によって成績は変わります。

統覚型｜形の認識段階でつまずく

形の違いを捉えたり、見本と同じ形を選んだりすることが難しくなります。模写にも困難が現れやすいものの、模写不良には構成障害、運動障害、注意障害も関与します。模写だけで分類せず、描画を伴わない形の照合課題と合わせて解釈します。

統合型｜部分は分かっても全体にまとまらない

対象の一部分は捉えられても、その関係をまとめて一つの物として認識することが難しくなります。模写が完成しても、細部を一つずつ写して非常に時間がかかることがあります。^[1]

「正しく写せた」だけで形態認識が十分と判断せず、視線の動き、迷い方、所要時間を記録します。

連合型｜形と意味の結び付きが難しい

図形の照合や模写が比較的保たれていても、見た対象が何で、何に使う物か分かりにくくなります。視覚提示による意味理解と、触覚提示・言語的説明による意味理解を比較します。^[6]

例えば、見た鍵の意味は分からないものの、「扉を開けるときに使う物」という説明から鍵を想起できる場合、視覚から意味へのアクセス障害を考える材料になります。

視覚性失認と間違えやすい障害｜鑑別のポイント

以下は評価で整理するための目安です。単独の所見で診断を決めるものではありません。

視覚性失語との違い

視覚性失語では、視覚提示された対象を認識できても、名前を言うことが難しくなります。連合型視覚性失認では、視覚から対象の意味を認識すること自体が障害されます。^[7]

両者の鑑別には、呼称だけでなく用途の理解や意味的な分類が必要です。経過中に連合型視覚性失認から視覚性失語へと臨床像が変化した報告もあり、再評価が重要です。^[6]

視覚性失認の評価方法｜VPTA（標準高次視知覚検査）とADL観察

視覚性失認の評価では、提示条件を変えて反応を比較することが基本です。まず全体の流れを確認します。

1．基本的な視覚機能と評価条件を確認する

眼鏡の使用、視力・視野、眼球運動、提示位置や距離、照明、疲労、覚醒、注意、指示理解を確認します。必要に応じて医師、眼科医、視能訓練士などと連携します。

視覚性失認と視野障害は併存し得ます。視野障害があるから失認を否定するのではなく、「入力の問題だけで認識の困難を説明できるか」を検討します。

2．実物・写真・線画での違いを見る

実物、写真、線画では、利用できる視覚情報が異なります。一つの形式での不正答を、そのまま生活上の認識能力全体に当てはめないようにします。

まず日常的に使う安全な物品を単独で提示し、次に背景や周囲の物を変えて、どの条件で認識しやすいかを確認します。

3．呼称・形態処理・意味理解・使用を分けて調べる

同じ物品でも、「名前を言えるか」「何の物か分かるか」「使えるか」を分けて確認します。評価の考え方を図にまとめると、次のようになります。

上の図の3つの視点に、形態処理と模写を加えたベッドサイドでの確認例を、次の表に整理します。

※臨床観察のための例であり、標準化された検査の代用ではありません。

用途を言葉で説明する課題は、失語の影響を受けます。言語表出が難しい場合は、関連する物品の選択や意味的な分類など、発話に依存しにくい課題を組み合わせます。ただし、選択課題にも視覚認識、注意、指示理解の影響があるため、単独では判断しません。

4．触覚・音・言語的説明と比較する

視覚提示で分からなかった物品について、視覚情報を遮った触覚提示や、用途の言語的説明で認識できるかを確認します。

触覚提示では、視覚情報の遮断に加えて、表在感覚・深部感覚、手の操作能力、物品を十分に探索できているかも確認します。触覚での不正答は、触覚性失認だけでなく、これらの影響も検討する必要があります。

また、同じ物品を続けて提示すると、直前の情報を利用して正答する可能性があります。提示順序や既に与えた手掛かりを記録し、必要に応じて別の物品や別の機会でも確認します。

5．標準高次視知覚検査（VPTA）でプロフィールを整理する

VPTA（標準高次視知覚検査）は、高次視知覚機能を評価する標準化された検査で、次の7領域から構成されます。^[8]

※各領域の説明は概略です。その機能を単独で純粋に測定できるという意味ではありません。検査の図版・設問は転載していません。

実施・採点はマニュアルに従います。単一の点数や一部課題の不正答だけで判断せず、領域ごとのプロフィール、誤反応、併存症状、生活場面を合わせて解釈します。

6．日常生活活動（ADL）で「どこまでできるか」を見る

物品の発見、認識、選択、使用を分けて観察します。例えば整容では、「歯ブラシを探せるか」「歯ブラシと分かるか」「必要な物として選べるか」「正しく使えるか」を順に確認します。

正答率に加えて、所要時間、誤選択、必要な声掛け、手掛かりによる改善を記録すると、支援方法が具体的になります。ADL場面で使用できた場合も、触覚や場面の文脈を手掛かりにしている可能性があるため、視覚だけで認識できたとは限りません。

これらを組み合わせて評価する

ここまでの項目は、どれか一つで結論を出すためのものではありません。基本的な視機能、提示形式、機能別の反応、他の感覚様式での認識、VPTAのプロフィール、ADLでの遂行を並べて、「どの段階で」「どの条件なら」認識が成り立つのかを整理します。

視覚認知の問題を疑う観察ポイント

次のような場面が繰り返し見られる場合は、視覚性失認を含めた視覚認知の評価を検討します。病棟や在宅で家族・職員から情報を集める際の手掛かりとしても使えます。

視覚性失認のリハビリ｜作業療法での支援候補

Heutinkらの系統的レビューでは、後天性の視覚性失認の各種病型とBalint症候群を対象とした22件の文献が採用されました。代償的方法の有益性が報告された事例が多い一方、機能回復を目指す訓練の結果は一様ではありませんでした。^[9] これは同レビューの検索範囲における結果であり、現在までの全研究数や、視覚性物体失認だけの介入効果を示すものではありません。特定の方法の効果が確立している段階ではありません。

個別の症例報告としては、海馬梗塞後の視覚認知障害について、著者らが連合型視覚性失認と解釈し、リハビリ後の改善を報告した症例があります。^[3] 言語・注意などの問題も報告されており、視覚認識だけの障害として単純化せずに読む必要があります。また、単一症例の報告では、自然回復や医学的治療、他の介入の影響を分離しにくいため、改善の報告と介入効果の確立は分けて考える必要があります。

以下は、個別評価に基づいて検討する支援候補です。代償手段、環境調整、機能への練習を、評価結果と生活目標に合わせて組み合わせます。

視覚情報を整理する

使う物だけを提示する、物品が重ならないようにする、背景を単純にするなど、認識しやすい条件を探します。照明やコントラストの変更も、実際に成績が改善するかを確認して採用します。

触覚・言語などの手掛かりを使う

触覚から認識できる場合は、形や材質を確かめる手順を生活動作に組み込みます。言語理解が保たれていれば、「これは歯ブラシです。歯を磨く物です」と、名称や用途を具体的に伝える方法を検討します。

文字が読める患者では、名称ラベルが役立つ場合があります。視覚・触覚の失認が疑われた症例で、文字ラベルにより物品の認識と使用を支援できたと報告されています。^[4] ただし、これは複数の感覚様式に失認が疑われた1例の報告であり、典型的な視覚性物体失認の全例に当てはまるとは限りません。失読があれば同じ方法は使えません。

配置と手順を一定にする

定位置化は、見た物を認識する負担を減らすための候補です。ただし、記憶障害や地誌的見当識の障害がある場合は、配置だけで十分とは限りません。本人が利用できる手掛かりを確認し、病棟と自宅で再現できる方法を選びます。

本人が必要とする物品で練習する

形の照合や特徴の言語化などの練習を行う場合も、本人の生活目標に結び付けます。歯ブラシ、コップ、衣類など、実際に必要な対象で、認識から使用までを確認します。

別の物品・場所で使えるかを確認する

練習した写真に正答できても、別の形の実物や異なる場所で使えるとは限りません。未訓練の物品、別の環境、時間を置いた場面での遂行を確認します。

分類から検討する支援候補

以下は分類から検討する支援候補です。同じ分類でも利用できる手掛かりは異なるため、触覚、言語理解、読み取り、注意、記憶などの評価結果に基づいて選びます。いずれも有効性が確立した治療ではなく、認識と生活動作が実際に改善するかを確認しながら採用します。

生活場面での支援例｜食事・整容・更衣・服薬

以下は実際の症例報告ではなく、評価から支援を考えるための例です。まず、洗面台での整容を例に、物品の提示方法と手掛かりの使い方を図に示します。

整容に加え、食事・更衣・服薬についても、評価で確認することと支援の候補を次の表に整理します。

更衣の困難は原因を分けて考える

更衣の困難は、すべてが視覚性失認によるものとは限りません。観察される困難ごとに、検討する問題を分けて整理します。

家族・スタッフへの説明と情報共有

「見えているのに分からない」という症状は、本人の不注意や意欲の問題と受け取られることがあります。説明では、困難と有効な支援をセットで伝えることを意識します。

例えば、「複数の物があると選びにくくなります。使う物を一つずつ提示し、名前を伝えると進めやすいです」と共有します。本人に正答を繰り返し求めるより、必要な生活動作を成功させる支援方法を統一することが大切です。

視覚性失認のよくある質問

まとめ

目の前の物が分からない様子が見られたら、まず「何が分からないのか」と「どの手掛かりなら分かるのか」を分けて確認してみてください。提示条件を一つ変えるだけでも、本人ができることの範囲が見えてくる場合があります。

• 評価では、呼称だけでなく、形態処理・意味理解・他の感覚様式での認識を確認する
• 統覚型・統合型・連合型の分類は、困難のある処理段階を整理するための手掛かりであり、重症度の順序ではない
• VPTAとADL観察を組み合わせ、物品の発見・認識・選択・使用に結び付けて解釈する
• 根拠は限られているため、代償・環境調整・機能への練習を個別評価に基づいて検討し、「どの条件なら安全にできるか」を生活場面で確かめる

「見えているのに分からない」様子は、不注意や意欲の問題と受け取られることがあります。決めつけずに専門職へ相談し、多職種で視覚性失認の評価と支援につなげていくことが大切です。